Le cadre de santé qui volontairement ne fait pas appliquer un protocole de sécurité peut être condamné pour homicide involontaire

Cour de Cassation, pourvoi n° 09-88385, le 7 septembre 2010.

X Roger, cadre de santé responsable d’un service de pneumologie d’un centre hospitalier, Brigitte Z, infirmière et le centre hospitalier ont été condamnés du chef d’homicide involontaire sur la personne de Marie Y, âgée de 77 ans et souffrant d’insuffisance respiratoire, alors hospitalisée dans le service pneumologie.

En l’espèce, X Roger n’a jamais fait appliquer dans son service le protocole de sécurité n°27 validé par l’établissement de santé, le 15 janvier 1998 qui précisait les modalités de stérilisation du matériel utilisé pour l’aspiration trachéo-bronchique, celle-ci devant être effectuée avec l’eau du réseau (et non de l’eau stérile) à laquelle devait être ajouté un détergent-désinfectant diluée à 0,5% à l’exclusion de pastilles de chlore jugées trop agressives et d’un emploi « dangereux ».

C’est ainsi que, lorsque l’infirmière a pris son service et a préparé son charriot avant sa tournée, elle a déposé sur celui-ci trois flacons d’eau stérile de 500ml qu’elle avait prises directement sur une étagère à l’endroit où elles étaient habituellement entreposées afin de pouvoir changer si besoin était l’eau des barboteurs tels que celui alors en place pour les soins prodigués à Marie Y. Ce n’est que quelques minutes après le changement de flacon de Marie Y que l’infirmière, alertée par les deux aides-soignantes qui l’accompagnaient, a constaté en retournant dans la chambre de Marie Y une forte odeur de chlore et après dévissage du flacon, a constaté que celui-ci était rempli d’eau chlorée.

Les experts ayant conclu unanimement que l’inhalation de vapeurs d’eau chlorée était directement à l’origine du décès de Marie Y et que le respect du protocole aurait très certainement permis d’éviter l’accident, le responsable du service pneumologie, X Roger, n’ayant jamais informé les personnels de son service du protocole validé le 15 janvier 1998, ne l’ayant jamais fait appliquer au sein de son service, ni n’ayant jamais fait état d’une quelconque difficulté de mise en place du-dit protocole lors des réunions du comité de lutte contre les infections nosocomiales, est donc condamné pour homicide involontaire.